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          醫?;饑辣O管出重拳 一系列新舉措出臺


          中國產業經濟信息網   時間:2023-06-13





          嚴監管 出重拳 織牢織密醫?;鸨O管網


            醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,黨中央、國務院高度重視醫?;鸢踩珕栴}。近日,國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(以下簡稱《意見》)。在國新辦6月9日舉行的國務院政策例行吹風會上,國家醫療保障局副局長顏清輝介紹了一系列新舉措的具體內容。


            據介紹,國家醫保局監管的定點醫保機構超過95萬家,目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次,最高日結算量約為3476萬人次。


            顏清輝指出,近年來,一些定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制,但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍,騙保手段更趨隱蔽,欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起,監管難度不斷加大。


            與此同時,異地就醫結算、DRG/DIP支付方式改革、互聯網+醫保服務、長期護理保險試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展,對建立健全基金監管制度和辦法提出了新要求。此外,醫保監管的力量不足,監管執法體系不健全,各方監管責任也有待進一步落實。


            針對現實中面臨的突出難點問題,《意見》提出了一系列具體舉措,目的就是要嚴監管、出重拳,織牢織密醫?;鸨O管網,不給欺詐騙保等違法違規行為可乘之機,絕不讓醫?;鸪蔀椤疤粕狻?。


            顏清輝介紹,此次《意見》主要有三方面特點:一是全面壓實各方責任,形成監管合力。二是堅持系統思維,推動構建全方位、多層次、立體化的基金監管體系。三是著眼長效機制建設,促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。


            “下一步,我們將按照黨中央、國務院決策部署,加強組織領導,細化分解任務,抓好《意見》的貫徹落實,確保各項措施盡快落地見效,切實維護好醫?;鸢踩??!鳖伹遢x說。


            據統計,國家醫保局成立以來,已連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動。截至今年4月,累計檢查定點醫藥機構341.5萬家次,處理162.9萬家次,追回醫保資金805億元。


            “在取得成效的同時,我們也清醒地看到醫?;鸨O管的形勢依然嚴峻復雜?!鳖伹遢x坦言。


            如何采取有效措施對醫?;鸬氖褂眠M行常態化監管?顏清輝透露,國家醫保局已總結出“三個結合”“五個常態化”的監管經驗。


            ——點線面結合,推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中,飛行檢查側重于點,專項整治側重于線,日常監管側重于面,這三者有機結合、相輔相成?!叭ツ晖ㄟ^飛行檢查總結了一套管用的檢查辦法,摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況,實現了‘點上突破’。今年,我們把骨科作為專項整治的重點內容之一,利用這些檢查辦法,對定點醫療機構進行排查整治,促進整個骨科領域的全面規范。接下來,再轉入常態化的日常監管,并出臺全國統一的監督檢查事項清單、檢查指南等,提升日常監管的專業化、規范化水平。通過點線面相結合,努力做到檢查一個、查透一個、規范一個,這樣成體系地推進醫?;鸨O管工作不斷走深走實?!鳖伹遢x說。


            ——現場和非現場相結合,推動智能監控常態化?!搬t?;鸨O管對象多、難度大,監管力量相對不足,現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋,這就要求我們創新理念和方法,運用現代信息技術尋求破解之道,用新技術賦能?!鳖伹遢x說,在這方面,醫保智能監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監控的推廣應用,可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。2022年,全國通過智能監控拒付和追回醫保資金達到38.5億元。


            ——政府監管和社會監督相結合,推進社會監督常態化。2018年以來,僅國家醫保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬余件;全國根據線索核查,共追回資金約17億元;全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元?!巴瑫r我們注重典型案例的曝光,截至今年4月,全國累計曝光典型案例達到25.5萬例,傳遞了以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號,取得了很好的警示震懾作用?!鳖伹遢x說。


            顏清輝還透露,國家醫保局將研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》,在2023年年底前實現智能監管子系統覆蓋所有的統籌區,對全量的醫保結算數據開展全面智能審核,初步實現全國智能監控“一張網”,結合大數據應用試點工作,構建事前提醒、事中預警、事后監控的全流程監督管理的基金安全技術防線。(記者 邱玥)


            轉自:光明日報

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